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電子カルテへの検査データ貼り付けを誤った結果、不要な前立腺の全摘出に至る医療ミスが起きていた。千葉県がんセンターは2月6日、県内の60歳代男性の手術について公表し、患者に謝罪した。治療方針を左右する病理結果が別人のものに置き換わる、異例の取り違えである。
電子カルテ貼り付け誤り 前立腺全摘の経緯
千葉県の報道発表では、昨年（2025年）、前立腺がんが疑われた男性に「生検」を行った。本来の病理結果は「がんはない」で、腫瘍マーカーは高値でも経過観察が妥当だったという。
ところが生検を担当した医師が、男性の電子カルテに結果を貼り付けた後、同日に検査した別患者の「がん」を示す病理結果を誤って重ねて貼り付けた。最新情報が画面上部に出る仕様も重なり、主治医は別患者の結果を本人のものと受け取り、「高リスク」と判断。ロボット支援下の前立腺全摘出と、骨盤内リンパ節郭清を行った。
手術で摘出した組織の病理像と、術前の生検結果の食い違いを主治医が不審に思い、電子カルテを調べて取り違えが判明した。共同通信によると、摘出後の検査ではがん自体は確認された一方、悪性度は高くなかったという。
賠償協議と再発防止 医療安全調査委
センターは患者本人に説明し謝罪した。賠償は今後協議する方針だとテレビ朝日が報じている。朝日新聞によると、加藤厚病院長らが記者会見で頭を下げた。
再発防止として、病理結果を電子カルテへ貼り付ける際の患者確認を徹底し、主治医が原本を確認する運用を明確化する。外部委員も入る院内医療安全調査委員会を設け、原因と対策を検討し、調査終了後は個人が特定されない形で報告書を公表する予定だ。
医療の現場では電子カルテが標準になり、情報共有は速くなった。その一方で、貼り付けや表示順といった小さな操作が診断と治療を大きく動かす。人の注意力に頼るだけでなく、確認を自然に促す画面設計と二重チェックの仕組みをどう組み込むかが問われている。
